Медицинский справочник

Бессонница

meddocs2017-10-16
У этого термина существуют и другие значения, см. Бессонница (значения).

Бессо́нница (синонимы: инсомния, асомния, диссомния, агрипния) — расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна либо сочетанием этих явлений на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться.

Причины бессонницы могут быть разными: сильное переутомление, слишком светлое и шумное помещение, различные болезни и так далее. Отрицательное влияние на структуру сна также оказывает сменная работа и авиаперелёты со сменой часового пояса.

Признаки

Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются:

  • жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна и/или на плохое качество сна;
  • нарушения сна отмечаются не меньше 3 раз в неделю в течение месяца;
  • обеспокоенность бессонницей и её последствиями (ночью и в течение дня);
  • выраженный дистресс либо нарушение социального и профессионального функционирования, вызванное неудовлетворительной продолжительностью и/или качеством сна.

Хронический недостаток сна вызывает окислительный стресс, что негативно отражается на процессах обучения, кратковременной и долговременной памяти.

Диагностика

Для диагностики причин расстройств сна необходимо проводить комплексное обследование больного, которое включает в себя:

  • Сбор подробного анамнеза
  • Ведение дневника сна
  • Опрос по органам и системам
  • Физикальный осмотр
  • Лабораторное исследование (по показаниям)
  • Полисомнография (по показаниям)

Причины

К причинам развития бессонницы относятся:

  • Психосоциальные стрессы
  • Нарушения гигиены сна и неблагоприятные условия засыпания (шум, смена привычного места, физический и психический дискомфорт и др.)
  • Вынужденное смещение ритма сон-бодрствование из-за смены часовых поясов или рабочих часов
  • Приём лекарственных средств (симпатомиметики, аноректические средства, кортикостероиды, тиреоидные, леводопа, амантадин, некоторые антидепрессанты и нейролептики, психостимуляторы, ноотропы и др.) или других веществ (в частности, алкогольных напитков либо кофеина, который содержится не только в кофе, но и в чае, коле, шоколаде; различных наркотиков: например, марихуаны, кокаина, ЛСД)
  • Соматические и неврологические расстройства
    • Эндокринные расстройства (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипогликемия)
    • Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания)
    • Желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс)
    • Неврологические заболевания (например, болезнь Паркинсона, деменция) и черепно-мозговые травмы
    • Инфекционные заболевания (причиной бессонницы при этом могут быть лихорадка, ночная потливость)
    • Сердечно-сосудистые заболевания
    • Любые состояния, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом (например, фибромиалгия, артрит, опухоли мозга, непроходимость кишечника, фантомная боль)
    • Кожные заболевания, сопровождающиеся зудом
    • Особые синдромы: ночной миоклонус, синдром беспокойных ног, центральное апноэ, синдром Пиквика
  • Психические расстройства (в особенности депрессия и тревожные расстройства)
  • Пожилой возраст
  • Первичная бессонница детей и подростков

Взаимоотношения между нарушениями сна и депрессией сложны: порой бывает сложно определить, является ли расстройство сна симптомом депрессии либо же фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода.

Хронизации бессонницы нередко способствует ситуация, когда человек с остро развившейся тяжёлой бессонницей испытывает выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ли ему заснуть или нет, а также обеспокоенность по поводу возможного снижения работоспособности или серьёзных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию во многих случаях осложняют неверные действия больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, могут дремать в течение дня или употреблять алкоголь на ночь).

В 15% случаев установить причину бессонницы невозможно (так называемая «первичная бессонница»).

Последствия

  • Увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Например, инфаркт миокарда и инсульт.
  • Нарушение процесса остеогенеза (процесса формирования костной ткани).
  • Ухудшение метаболизма, что приводит к появлению лишнего веса.

Лечение

Первой задачей врачебных действий должна являться дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений бессонницы и лишь после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

В зависимости от причины бессонницы необходимо применять следующие меры терапевтического вмешательства:

  • Психосоциальные стрессы. Помощь психотерапевта либо психолога. Используются когнитивная терапия, методы релаксации, психологическое консультирование.
  • Нарушения гигиены сна. Инструктаж по гигиене сна.
  • Нарушения циркадного ритма. Коррекция цикла сна и бодрствования: хронотерапия, фототерапия, приём мелатонина; психологическое консультирование и коррекция поведенческих стереотипов, направленная на адаптацию к изменённому циркадному ритму.
  • Соматические/неврологические заболевания. Лечение основного заболевания (по показаниям).
  • Лекарственные средства или другие экзогенные вещества. Прекращение употребления вещества либо контакта с ним.
  • Психическое расстройство. Лечение первичного расстройства (по показаниям).

В случае, если причина бессонницы не установлена, проводится эмпирическая терапия с использованием немедикаментозных методов и/или лекарственных средств (по показаниям). Вместо медикаментов или в дополнение к медикаментам могут использоваться такие меры, как обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна, ведение пациентом «дневника сна» (который позволяет выявить поведенческие стереотипы, отрицательно сказывающиеся на качестве сна), различные методы релаксации, когнитивная терапия, терапия ограничением сна и др.

Немедикаментозное лечение бессонницы

Гигиена сна

Знания о гигиене сна — необходимое условие для любого лечебного вмешательства (как медикаментозного, так и немедикаментозного) при бессоннице. Назначение снотворных средств или применение различных методов немедикаментозного воздействия без обсуждения вопроса о гигиене сна, несоблюдение принципов гигиены сна может быть причиной снижения эффективности лечения. Тем не менее следует предупредить пациентов о том, что соблюдение гигиены сна не обязательно приведёт к быстрому выздоровлению — в ряде случаев полное улучшение может быть отмечено только через несколько недель. Хотя многие пациенты отмечают немедленные позитивные эффекты соблюдения гигиены сна, рекомендация не ожидать быстрого улучшения помогает уменьшить фрустрацию и сохранить мотивацию в случаях, когда наблюдается замедленный эффект.

Для соблюдения гигиены сна желательно:

  • ложиться спать в одно и то же время, в одно и то же время вставать по утрам;
  • вести активный образ жизни и избегать дневного сна, даже очень кратковременного (исключением являются случаи, когда в результате дневного сна улучшается сон ночью);
  • не принимать психоактивные вещества (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы) или избегать их применения вечером;
  • ограничить длительность ежедневного пребывания в постели временем, привычным для пациента до возникновения нарушений сна; ложиться в кровать только для сна, а не для чтения, просмотра телевизора или еды;
  • избегать в вечернее время переедания, тонизирующих напитков;
  • заниматься умеренной физической нагрузкой во второй половине дня, но не непосредственно перед сном — прогулки, гимнастика, лёгкие спортивные игры и т. п.; вечером рекомендуется снизить уровень физической активности, после 6 часов вечера физических упражнений избегать;
  • рекомендуется избегать приёма обильной пищи перед сном, принимать в пищу на ужин молочные и овощные блюда без острых приправ;
  • избегать чрезмерных впечатлений в вечернее время;
  • не ложиться спать голодным — засыпанию способствует лёгкая закуска, стакан тёплого молока или кефира;
  • не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных;
  • перед сном не заниматься активной умственной деятельностью, требующей предельного сосредоточения внимания, избегать ссор и конфликтных ситуаций; следует заняться какой-либо успокаивающей деятельностью — например, чтение, просмотр телевизора;
  • выработать какой-нибудь «ритуал» отхода ко сну, например выпивать стакан молока; желательно в течение 20 минут перед сном принимать горячую ванну для поднятия температуры тела;
  • ложиться в кровать только тогда, когда действительно присутствует сонливость, а не для снятия чувства усталости и утомления;
  • хорошо проветривать спальню перед сном;
  • спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати;
  • создать в спальне максимально спокойную атмосферу и комфортабельные условия, в том числе отсутствие посторонних шумов, привычная комнатная температура;
  • освещённость по возможности должна быть минимальной — либо отсутствие света, либо, если свет остаётся на ночь, необходимо снизить его интенсивность, при этом освещение не должно быть направлено на лицо;
  • если в течение 20—30 минут сон не наступил, не следует оставаться в кровати и пытаться заставлять себя заснуть, желательно встать и попытаться заняться чем-нибудь расслабляющим, пока снова не возникнет сонливость.

Другие немедикаментозные методы

Могут применяться психотерапевтические расслабляющие процедуры (релаксирующий аутотренинг); который, так же как и соблюдение правил гигиены сна, у многих больных даёт положительный результат. Релаксация уменьшает стимуляцию центров бодрствования со стороны напряжённых мышц. Нейрофизиологические исследования и клинический опыт показывают, что многие люди с расстройствами сна обнаруживают повышенную вегетативную активность и мышечное напряжение. Прогрессивная релаксация ведет к осознанию пациентом своего мышечного напряжения и к умению управлять им. Тренировки по прогрессирующей релаксации врач может проводить раз в несколько визитов, а пациенту дать инструкции, в соответствии с которыми практиковать релаксацию дома.

В дополнение к стандартным методам релаксации пациента можно обучить визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Способствуют расслаблению также ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги.

Может также применяться биологическая обратная связь, которая позволяет пациенту, получая информацию о своих физиологических процессах, учиться устанавливать контроль над ними. Например, пациент, у которого присутствуют трудности дифференциации между мышечным напряжением и расслаблением, может обучаться расслаблению, получая информацию о своём состоянии, отображаемую либо с помощью определённого тонального звука, либо с помощью компьютерной графики, изменения которых зависят от степени напряжения или расслабления мускулатуры.

Способствует улучшению засыпания и гипноз: применяются определённые формулы внушения, которые пациенты затем самостоятельно используют при засыпании в качестве самовнушения — это обеспечивает им уверенность в своей способности контролировать засыпание и купирует тревожное ожидание бессонницы.

Когнитивная психотерапия бессонницы может применяться в случаях, когда боязнь, что не наступит сон, поддерживает нарушения сна, которые, в свою очередь, усиливают тревожные мысли (возникает порочный круг). В этих случаях когнитивная терапия должна быть направлена на замену обеспокоенности, озабоченности по поводу ночного сна с драматизацией последствий бессонницы спокойными мыслями. Например, убеждения пациента, говорящего себе: «Я должен хорошо спать этой ночью, иначе моё здоровье завтра разрушится», следует корректировать таким образом: «Даже если я не засну этой ночью, я буду завтра немного усталым, но всё же способным к деятельности».

Для лечения бессонницы может применяться и методика ограничения сна — например, вместо обычных 8 часов в кровати сократить время пребывания в кровати до 5 часов. Такое ограничение может привести в течение 1 недели лечения к ухудшению сна и дневной сонливости, но в дальнейшем, когда субъективная эффективность сна (субъективное время сна, разделённое на время, проведенное в кровати) достигает 0,9, пациенту разрешают ложиться спать на 15 минут раньше. Постепенно время, проводимое в кровати, увеличивается (не более чем на 15 минут каждую неделю) до тех пор, пока субъективная эффективность сна не опускается ниже 0,85.

Медикаментозная терапия

Основное лечение бессонницы заключается в устранении причины, её вызвавшей (будь то болезнь, психотравмирующая ситуация и др.). При медикаментозной терапии главный принцип — активное и адекватное лечение основного заболевания, проявлением которого является нарушение сна. Это положение относится как к соматической и неврологической патологии, так и к психическим расстройствам. Однако в некоторых случаях применяют более простой способ устранения бессонницы — назначение снотворных средств.

Лечению снотворными средствами (гипнотиками) подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные (быстро проходящие) эпизоды бессонницы не требуют лекарственных назначений, так же как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.

Снотворные средства обладают достаточно широким спектром противопоказаний и побочных эффектов, поэтому использовать их длительно (а особенно без назначения врача) категорически запрещено. Наиболее применяемой группой медикаментов против бессонницы на нынешний момент являются средства из группы Z-гипнотиков (золпидем и др.).

По данным статистики, около 15 % больных пользуются лекарствами при бессоннице. Следует знать, что регулярный приём снотворных в течение нескольких недель или месяцев приводит к снижению чувствительности к ним, в результате эффективность препаратов падает и потому требуется применять всё большие дозы для достижения снотворного эффекта. При соблюдении правил приёма, приёме коротким курсом и в минимальной дозе снижения чувствительности, как правило, не происходит.

Риск развития зависимости можно уменьшить применением прерывистых курсов со сменой снотворных препаратов, а также тщательным наблюдением за пациентом и постоянным контролем применяемой дозы.

При приёме снотворных (преимущественно препаратов группы бензодиазепинов) нередко наблюдаются нарушения памяти в виде антероградной амнезии, особенно тяжело проявляющейся у больных старшего возраста. У пожилых пациентов следует учитывать нежелательные последствия применения транквилизаторов-гипнотиков (чрезмерная седация, нарушения равновесия, падения и пр.).

Терапия снотворными всегда должна назначаться в комплексе с гигиеной сна; порой даже выполнение правил сна без назначения препаратов позволяет полностью его восстановить. Она обязательно должна сочетаться с лечением основного заболевания, которое привело к бессоннице, в том числе лечением фармакологическими средствами.

Снотворные препараты не следует принимать людям, имеющим нарушения дыхания во сне, беременным, кормящим матерям, людям, злоупотребляющим алкоголем, и наркоманам.

При бессоннице, сопутствующей психическим расстройствам, для лечения нарушений сна часто применяются антидепрессанты и нейролептики, поскольку некоторые из них обладают седативным эффектом. С другой стороны, некоторые из антидепрессантов (такие, как СИОЗС) и нейролептиков (такие, как галоперидол) обладают свойством вызывать ятрогенную бессонницу. В этих случаях необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов; полезно маневрировать режимом приёма препаратов в течение суток, по возможности обходиться без дополнительных назначений психотропных средств.

Лекарственные средства, применяемые для терапии бессонницы, желательно принимать за 20—30 минут до сна, после чего желательно прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Благодаря этому вместо рефлекса «таблетка — сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух — сон». Некоторым пациентам удаётся заснуть и спокойно спать до утра, положив «на всякий случай» таблетку на тумбочке у кровати; затем они всё чаще забывают её положить.

В животных моделях (крысы) применение витамина Е при хроническом лишении сна предотвращает снижение когнитивных функций, вызываемое бессонницей, возможно за счёт его антиоксидантных свойств.

Методы исследования бессонницы

Для изучения сна психологи используют методы субъективной оценки сна и сопоставляют их с данными объективных обследований. Самые известные субъективные методики изучения сна: шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна Ч. Морина, Опросник содержания мыслей перед сном Глазго. Обе шкалы адаптированы на русский язык и позволяют исследователю собрать необходимые субъективные оценки испытуемого.

Текстовое содержимое доступно в соответствии с лицензией Creative Commons Attributions-ShareAlike (CC-BY-SA), http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/. Источник: Википедия http://ru.wikipedia.org/wiki/Бессонница. Авторы: http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Бессонница&action=history.